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工傷保險零星醫療費用支付審核

發布時間:2018-04-25 14:51

部門名稱

廣州市醫療保險服務管理局

事項名稱

工傷保險零星醫療費用支付審核

服務對象

廣州市工傷保險參保單位、參保人,根據《社會保險法》符合先行支付條件的工傷職工

辦理依據

《工傷保險條例》(中華人民共和國國務院令第586號)

《廣東省工傷保險條例》(廣東省第十屆人民代表大會常務委員會公告第69號)

《廣州市人民政府關於印發廣州市工傷保險若幹規定的通知》(穗府〔2014〕30號)

《廣州市人力資源和社會保障局關於印發廣州市社會醫療保險就醫及個人賬戶管理辦法的通知》(穗人社規字〔2017〕4號)

辦理條件

1.工傷認定之前,在工傷保險定點醫療機構發生並已結算的,治療工傷的相關醫療費用;

2.發生工傷後遵循就近搶救原則,在非工傷保險定點醫療機構發生的治療工傷的醫療費用;

3.本市工傷保險參保人因公出差、外派學習、長駐異地工作期間,經批準在當地醫療機構發生的治療工傷的醫療費用;

4.工傷保險參保人經批準轉往外地治療工傷的醫療費用;

5.不屬工傷保險基金支付範疇,但按照《社會保險法》規定,經社保經辦機構審核符合工傷保險基金先行支付條件的工傷醫療費用;

6.其他符合政策規定的工傷醫療(康複)費用。

辦理程序

單位經辦人(代辦人)攜相關資料至廣州市各醫保二級經辦機構辦理。

所需材料

一、經辦人需提供有效證件進行驗證

需委托他人代理的,需攜帶委托書、委托人身份證件複印件、社會醫療保險憑證複印件及受委托人身份證件原件及複印件。

由單位經辦人辦理的,經事先提供單位介紹信及經辦人本人身份證複印件在相應醫保經辦機構備案的,在辦理本單位參保人個人業務時隻需出示經辦人本人身份證原件。

二、申報零星醫療(康複)費用需提供的資料。

1.基本資料

a.《廣州市社會工傷保險醫療待遇申請表》。

b.《工傷認定決定書》或《因工輕傷證明》或《變更老工傷人員支付待遇方式通知書》等工傷認定證明複印件,核對原件。

c.財政部門印製的醫療費用專用收據或稅務部門印製的發票原件(背麵需有工傷職工、家屬或單位經辦人簽名)。

d.醫療費用開支明細匯總清單(與醫療收費票據金額相符)。

e.申請人社保卡或身份證正反麵複印件,核對原件。

2.不同待遇業務類型的專項資料:

a.住院業務:住院病案首頁或出院小結複印件(加蓋醫療機構病曆檔案管理專用章或醫療機構業務專用章);

b.急診留觀業務:急診留觀病曆複印件;

c.普通門(急)診業務:門診病曆複印件。

3.特殊情況資料:

a.申請核銷工傷保險基金先行支付的醫療費用:提供《工傷保險基金先行支付告知書》(由社保部門提供)複印件,核對原件。

b.有住院業務和(或)門診醫療期超一年仍需治療的:需同時提供工傷醫療期的有關資料,如:《廣州市勞動能力鑒定結論》(由勞鑒部門提供)複印件,核對原件。

c.申請核銷工傷職工勞動能力鑒定相關檢查費用或安裝、維修和更換輔助器具的:需提供《廣州市勞動能力鑒定結論》(由勞鑒部門提供)複印件,核對原件。

d.申請核銷非工傷定點醫療機構就醫醫療費用:需用人單位提供申請表,注明非工傷定點醫療機構就醫原因(加蓋單位公章)。

e.申請核銷辦理工傷職工異地就醫申請手續後新發生費用:需提供批準通過的《工傷職工轉統籌區外就醫申請表》。

f.申請核銷經批準轉異地醫療機構就醫醫療費用:需提供批準通過的《工傷職工轉統籌區外就醫申請表》原件。

g.撥付對象為工傷職工本人的:需提供撥付對象在本市開戶的存折首頁或銀行卡正、反麵複印件,並由撥付對象本人在複印件上簽名確認。如提供的是銀行卡,銀行卡背麵還需有持卡人清晰簽名。

 h.未按規定記賬的:工傷職工在醫療期內,當月正常繳納工傷保險費後,廣州市工傷保險定點醫療機構就醫仍申請零報的,還需提供定點醫療機構出具的未記賬情況說明。如為參保人原因未出示工傷認定材料造成無法正常記賬的,需由參保人出具情況說明並承諾後續需按要求就醫。

i.涉及公醫記賬業務的:需提供所屬公醫經辦部門的《公醫經費墊付市工傷保險醫療費用確認表》(由公醫經辦部門提供)。

j.存在第三人責任,工傷職工負部分責任,且未申請先行支付的業務:需提供有關部門(交警或法院)出具的責任認定書複印件,核對原件。

k.需要由司法部門、工傷保險行政部門或社保經辦部門審批的業務:需提供審批結論複印件,核對原件。

聯係方式

020-12345

受理部門

廣州市各醫保二級經辦機構(詳見“http://www.hrssgz.gov.cn/bszn/ylbxblzn/201708/t20170807_266388.html”)

受理地點

詳見“http://www.hrssgz.gov.cn/bszn/ylbxblzn/201708/t20170807_266388.html”

受理時間

詳見“http://www.hrssgz.gov.cn/bszn/ylbxblzn/201708/t20170807_266388.html”

資料轉遞

途徑

單位經辦人(代辦人)攜帶資料提交申請→廣州市醫保二級經辦機構受理→發放受理回執

辦理期限

30個工作日內辦結,如需進一步核實的,申報醫療費審核撥付時間可再適當延長,但最長不超過60個工作日。

收費標準及依據

不收費


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