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社保知識問答108問(二.醫療保險)

發布時間:2013-03-20 00:00

二、醫療保險

22、為什麽要進行醫療保險製度改革?

我國的公費、勞保醫療製度,是上個世紀五十年代初建立起來的,隨著市場經濟體製改革的不斷深入,公費、勞保醫療存在的弊端也日益突出,主要表現在“一多,二快,三缺、四低,五窄”等方麵。

一“多”就是國家和單位對職工醫療費用包攬過多,“單位辦社會”現象十分嚴重,職工不負擔或負擔很少的醫療費用,缺乏自我保障意識,財政和企業不堪重負。

二“快“就是醫療費用增長過快。據統計,1978年全國職工醫療費用為27億元,1997年增加到774億元,增長了28倍,年遞增19%,而同期財政收入隻增長了6.6倍,年遞增約11%,職工醫療費用的增長速度大大超過了同期財政增長速度。

三“缺“就是對醫患雙方缺乏有效的製約機製,浪費嚴重。一些醫療機構在利益的驅動下,開大處方、人情方、濫檢查、亂收費,“小病大養”、“一人看病,全家吃藥”的現象在一些單位不同程度地存在。據有關部門調查分析,不合理的醫療費用約占全部醫療費用的20%-30%。

四“低”就是保障程度低。表現在不同地區、不同所有製、不同行業和不同單位之間,職工享受的醫療待遇差異很大,苦樂不均,還有相當一部分職工得不到基本的醫療保障。

五“窄”就是公費、勞保醫療的覆蓋麵窄。公費、勞保醫療僅覆蓋機關事業單位、全民所有製及部分集體所有製單位,致使改革開放以後發展起來的外商投資企業、股份製企業、私營企業的職工和個體工商戶,基本沒有醫療保障。

因此,改革公費、勞保醫療成為大事所趨。隻有建立起適應市場經濟體製的職工醫療保險製度,才能維護社會公平和穩定,分散和化解由市場競爭帶來的風險,也才有利於轉變職工就業觀念,拓寬就業渠道,加快國有企業改革和發展進程。

23、為什麽說醫療保險製度改革將給職工帶來更多實惠?

當前,醫改已成為全社會的熱點話題,但是還有相當一部分人對醫改認識不全麵,有的人甚至認為,醫改等於取消公費、勞保醫療,職工醫療得不到保證,存在“醫改”恐慌心理。

其實,醫療保險製度改革的宗旨是要建立起適應市場經濟發展要求的醫療保障機製,一方麵要對公費、勞保醫療不合理的地方進行改革,以減少不合理開支,進一步擴大享受範圍,使那些得不到醫療保障的職工能夠享受到基本醫療保障;另一方麵建立籌資機製,保證穩定的資金來源,改費用單方負責為單位、個人合理分擔負責;同時建立起醫、保、患三方有效的製約機製,控製醫療費過快增長。

現在進行的“醫改”,不僅是指城鎮職工基本醫療保險製度改革,還包括醫療衛生體製改革以及藥品生產流通體製改革,簡稱“三項改革”。一方麵,通過醫療衛生體製改革,引入競爭機製,加強醫療機構和藥店的內部管理,規範服務,降低成本,理順價格,提高醫藥服務人員的素質和服務質量;合理調整醫療機構布局,積極發展社區衛生服務,將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療範圍。從而,給老百姓提供更加價廉、方便、優質的醫療服務。

另一方麵,通過藥品生產流通體製改革,加強藥品生產價格調控,嚴格實行生產許可證製度,在公平競爭的基礎上,形成合理的、反應靈敏的藥品價格和生產管理體製,使廣大人民群眾用上價格合理的放心藥。

正是由於這三項改革同時進行、同步推進,實際上“醫改”將會給老百姓帶來更多的實惠。

24、建立城鎮職工基本醫療保險製度的基本思路是什麽?

根據現階段我國社會主義初級階段的基本國情,《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》提出,建立城鎮職工基本醫療保險製度的基本思路,是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”。

具體來說,“基本保障”是指基本醫療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產力發展水平相適應,相應的籌資水平要根據目前我國財政和企業的承受能力確定,隻能保障職工的基本醫療需求;

“ 廣泛覆蓋”是指基本醫療保險要覆蓋城鎮所有用人單位和職工,不論是國有單位,還是非國有單位,不論是效益好的企業,還是效益差的企業,都要參加基本醫療保險;

“雙方負擔”是指改變過去職工醫療費由國家和企業包攬,個人不承擔或負擔少部分醫療費用,實行基本醫療保險費用由單位和個人共同合理負擔;

“統帳結合”是指基本醫療保險實行社會統籌與個人帳戶相結合,建立醫療保險統籌基金和個人帳戶,並明確各自的支付範圍,統籌基金主要支付住院的大部分醫療費用,個人帳戶支付門診醫療費用和住院自付部分的醫療費用。

“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統帳結合”,這就是全國城鎮職工基本醫療保險製度的基本思路。

25、如何控製基本醫療保險水平?

《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》提出,建立城鎮職工基本醫療保險製度的原則之一是,基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。換句話說,基本醫療保險水平要根據當前我們國家的生產力發展水平以及財政、企業和個人的承受能力來決定,根據所能籌集到的資金數量來決定,一句話就是“有多少錢辦多少事”。這也就決定了,我們現在所建立的基本醫療保險製度,隻能是保障職工的基本醫療需求。

醫療保險籌資好比“蓄水池”,醫療服務、藥品費用等支出則是“水龍頭”,如果“水龍頭”無節製,籌多少錢也不夠花。因而,存在如何控製基本醫療保險水平問題。

目前國家在製度方麵對於如何控製基本醫療保險水平,主要從三個方麵入手:一是從基本醫療保險的籌資水平控製基金供應總量。具體來說就是根據財政和企業的實際承受能力合理確定用人單位的醫療保險繳費率,根據個人的承受能力確定職工的繳費水平。

二是合理確定基本醫療保險的支付待遇。具體來講就是明確統籌醫療基金和個人帳戶的支付範圍,製定統籌基金的起付標準,共付段支付比例和最高支付限額。

三是嚴格限定基本醫療保險基金所能支付的基本醫療保險服務範圍和給付標準。具體就是製定城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍及相應支付標準。

通過上述三個方麵,來控製總體水平,從而杜絕浪費,把好事辦好。

26、基本醫療保險製度與現行的公費、勞保醫療有什麽區別?

我國現在進行的醫改,一是通過建立由用人單位和職工共同繳費的機製,實行社會化管理,解決醫療保險基金的穩定來源和職工醫療保障苦樂不均問題,切實保障職工基本醫療;二是通過合理確定基本醫療保險的籌資水平和給付水平,實行社會統籌與個人帳戶相結合,發揮社會互助共濟和個人自我保障的作用,形成醫、患、保三方製約機製,並通過加強醫療保險費用的支出管理和基金管理,有效控製醫療費用過快增長,遏製浪費;三是通過醫療保險製度和醫藥衛生體製改革,引進競爭機製,給職工提供方便、優質、低廉的醫療服務,擴大職工就醫選擇權,使職工既可以選醫院,又可以選醫生,並由此促進醫藥衛生體製的改革。

而說到醫療保險與公費、勞保醫療的區別,則主要體現在四個方麵:

一是改變過去國家承擔無限責任為保障職工基本醫療,實現福利保障到社會保險的轉變;二是將過去由國家和企業包攬職工醫療費,改為單位和個人共同繳費,增加了個人自我保障責任,體現了權利與義務的統一;三是改變過去各個單位分散管理為社會化管理,實現醫療保險基金的統籌共濟,分散用人單位醫療風險;四是實行社會統籌與個人帳戶相結合,建立醫、患、保三方製約機製。有利於控製醫療費用過快增長,減少浪費,為職工提供優質、低廉的醫療服務。

27、城鎮職工基本醫療保險的覆蓋範圍是什麽?

根據國務院醫改決定,城鎮職工基本醫療保險的覆蓋範圍包括城鎮所有用人單位及其職工。所有用人單位是指企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工(外籍員工除外)。在企業類別中,既包括國有企業也包括非國有企業,特別是“三資”企業和私營企業。

目前,考慮到鄉鎮企業和個體經濟組織的特殊性和各地實際,國家沒有對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加職工基本醫療保險作出統一規定,而是由各省、自治區、直轄市人民政府根據當地經濟發展水平和管理水平等實際情況作出決定。

國家要求城鎮所有用人單位和職工一律參加基本醫療保險,符合當前改革的總體需要:一是體現了社會保險的強製性,是國家規定的勞動者基本權益。原有的公費、勞保醫療製度僅覆蓋國有單位,對非國有經濟單位職工不能提供基本醫療保障,不利於多種經濟成份的共同發展;二是發揮社會互助共濟功能,均衡用人單位負擔,創造公平競爭的社會環境;三是有利於建立統一的勞動力市場,促進勞動者合理流動;四是有利於增強基本醫療保險基金統籌調劑和抵禦風險的能力。

28、為什麽城鎮職工基本醫療保險原則上實行地級市統籌,也可以縣級統籌?

按照國務院醫改決定,城鎮職工基本醫療保險原則上以地級以上市為統籌單位,也可以縣(市)為統籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險,執行統一政策,實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。

對於鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工,可以以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

國家之所以規定基本醫療保險原則上實行市級統籌,是在總結醫療保險製度改革試點經驗,考慮地區間經濟發展、醫療消費水平和現實管理水平的差異的基礎上確定的,是切合我國當前實際的。

目前,職工醫療保險製度改革剛剛起步,如果統籌層次過高,直接搞省級統籌,不僅無法避免由於地區間差異帶來的問題,而且目前的管理水平也難以適應,條件顯然不成熟。但如果統籌層次過低,僅在縣(市)以下統籌,保險基金共濟能力較差,抗風險能力也較弱,難以滿足參保人的醫療需求,也不利於社會勞動力的流動。

另外,考慮到一些地級市所轄縣(市)經濟水平和醫療消費水平差異過大,在地級市範圍內統籌困難較大,國務院醫改決定,允許少數地區,以縣(市)為醫療統籌單位。

29、單位和個人如何繳納基本醫療保險費?

根據國務院醫改決定,基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控製在職工工資總額的6%左右,職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展,用人單位和職工繳費率可作相應調整。

而如何繳納基本醫療保險費,首先必須了解基本醫療保險的繳費基數。按照我省有關規定,在職職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數。本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項月平均數超過上年度所在市職工月平均工資300%的,超過部分不計入繳費基數;低於上年度所在市職工月平均工資60%的,以上年度所在市職工月平均工資的60%為繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位在職職工繳費基數之和。需要說明的是,醫療保險繳費基數的規定與我省養老保險繳費基數的規定是一致的。

那麽,參加醫療保險的個人又是如何繳納基本醫療保險費呢?在職職工個人應當按照其繳費基數的規定比例繳納基本醫療保險費,目前,全省各地醫療保險個人繳費基數為2%。在繳費的具體方式上,個人無須到社會保險經辦機構去繳納,而是由單位從工資收入中代扣代繳。

30、為什麽城鎮職工基本醫療保險製度要實行社會統籌基金與個人帳戶相結合?

按照國務院醫改決定,我國基本醫療保險製度實行社會統籌與個人帳戶相結合,這是在總結借鑒國外社會保險和個人儲蓄性保險的利弊,並結合中國國情,而確立的一種有中國特色的醫療保險製度模式。統帳結合就是將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結合起來,實現“橫向”社會共濟保障與“縱向”個人自我保障的有機結合,既有利於發揮社會統籌共濟性的長處,也有利於發揮個人帳戶具有激勵作用和製約作用的優點。

社會統籌體現了社會保險的一般原則,即“集眾人之財、調劑使用”,按照“大數法則”統一收繳、統一管理、統一使用。對於醫療保險來說,統籌基金支付對象是參保的患者。

社會保險中的個人帳戶,則是以參保個人名義建立的保險帳戶,屬個人所有,由參保者個人按有關規定支配和使用。具體到醫療保險個人帳戶的資金來源:一是職工個人繳納的醫療保險費全部記入個人帳戶;二是用人單位繳納的基本醫療保險費,一般按30%左右比例劃入個人帳戶;三是個人帳戶的利息等合法收入。醫療保險個人帳戶歸個人所有,限定用於按規定比例的醫療消費,可以結轉和繼承,但不能提取現金和挪作他用。

31、統籌基金和個人帳戶的支付範圍是什麽?

按照國務院醫改決定,統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付範圍,分別核算,不得互相擠占。同時確定統籌基金的起付標準和最高支付限額,起付標準原則上控製在當地職工年平均工資的10%左右,最高支付限額原則上控製在當地職工年平均工資的4倍左右。根據規定,統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下,醫療費用的個人負擔比例,由統籌地區根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。

個人帳戶支付範圍:一是門診、急診的基本醫療費用;二是持處方到定點零售藥店購藥的費用;三是住院、門診特定項目基本醫療費用中,統籌基金起付標準以下的醫療費用,以及超過起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用中,按比例應由個人負擔的費用,也可用於超最高限額的醫療費用。

統籌基金主要用於,參保人員住院、門診特定項目基本醫療費用中,起付標準以上、最高支付限額以下的按比例應由統籌基金支付的費用。當然,醫療費用還應當符合基本醫療用藥範圍、診療項目範圍、醫療服務設施範圍和支付標準的有關規定。

32、為什麽要製定統籌基金的起付標準、最高支付限額和支付比例?

製定統籌基金的起付標準和最高支付限額,目的在於限定統籌基金的支付範圍,明確統籌基金的支付責任。統籌基金的起付標準就是通常所說的進入統籌基金支付的“門檻”,假如這個“門檻”定為100元,那麽,一個人發生100元以內的費用,不在統籌基金支付範圍,隻有發生100元以上的費用,才能由統籌基金對超出部分醫療費用按比例支付。按照國務院醫改決定,起付標準原則上控製在當地職工年平均工資的10%左右。

而最高支付限額是指統籌基金所能支付的醫療費用上限,也就是統籌基金支付範圍的“封頂線”。 最高支付限額原則上控製在當地職工年平均工資的4倍左右。

國務院醫改決定明確起付線和封頂線,對於統籌基金的收支平衡是必不可少的。對統籌基金來說,如果沒有起付線這個“門檻”,或者這個“門檻”定的過低,則會出現“門診擠住院”、“小病大養”等問題。而統籌基金最高支付限額以當地職工年平均工資的4倍左右“封頂”,主要是為了保證統籌基金能夠支付絕大多數職工的大額醫療費用,防止統籌基金超額支出。

33、如何健全基本醫療保險基金這個“保命錢”的管理和監督機製?

醫療保險基金管理,關係到整個基本醫療保險製度的正常運轉和職工的切身利益,目前,政府有關部門在加強醫療保險基金監管、健全製度方麵主要從以下五個方麵入手:

一是將基本醫療保險基金納入財政專戶,專款專用,不得擠占挪用。作為政府推行的基本醫療保險,其基金必須有較完善的國家財政監督和管理機製,而將基本醫療保險基金納入財政專戶管理,實行“收支兩條線”,通過勞動保障部門、財政部門之間完善有效的相互製約機製,有利於保證基金的安全;同時醫療保險基金與基本養老保險、失業保險等基金管理的辦法相一致,有利於各項社會保險基金的統一管理。

二是建立健全社會保險經辦機構決算製度、財務會計製度和審計製度。

三是社會保險經辦機構的事業經費不能從基金中提取,而是由各級財政預算解決。

四是各級勞動保障部門與財政部門要加強對基金的監督管理,審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。

五是統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,加強對基本醫療保險的社會監督。

通過上述措施,管好、用好基本醫療保險基金,為政府分憂,讓老百姓放心。

34、為什麽要加強基本醫療保險的醫療服務管理?

國務院醫改決定第五條提出,加強醫療服務管理。應該說,加強醫療服務管理,是加強基本醫療保險基金支出管理,保證基本醫療保險醫藥服務質量的重要環節和措施。一方麵有利於參保人員獲得切實的基本醫療保障;另一方麵有利於保證基本醫療保險基金的合理支出、有效使用,進而保證收支平衡。維護基本醫療保險製度的正常運轉。

對此,國家在加強醫療服務管理方麵有明確的規定,一是確定基本醫療保險的服務範圍和標準。由國家勞動和社會保障部會同衛生部、財政部等有關部門製定基本醫療服務的範圍、標準和醫藥費用結算辦法,製定國家基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。

二是對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店實行定點管理。國家勞動和社會保障部會同衛生部、財政部等有關部門製定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構負責確定定點醫療機構和定點藥店,並同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同,明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時,引入競爭機製,職工可選擇定點醫療機構就醫,也可持處方在定點藥店購藥。國家藥品監督管理局會同有關部門製定定點藥店購藥事故處理辦法。

與此同時,配套推進醫藥衛生體製改革,從醫藥衛生製度上解決現有醫藥服務體製中存在的弊端,降低醫藥服務成本,提高醫藥資源利用率,規範醫藥服務行為,保證醫藥服務質量。

35、什麽是基本醫療保險醫療服務設施?

基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。

對這一概念的理解要把握兩點:一是基本醫療保險醫療服務設施必須是由定點醫療機構提供的,非社會保險經辦機構確定的定點醫療機構提供的,則不屬於基本醫療保險醫療服務設施;二是基本醫療保險服務設施必須是診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施,其他一些非必需的如娛樂設施等則不屬於基本醫療保險服務設施。

基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括五大類:一是就診、轉診交通費、急救車費;二是空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;三是陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;四是膳食費;五是文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

之所以規定上述生活服務項目和服務設施費用不予支付,主要是考慮這些項目有的不是診斷、治療和護理過程中必需的。另外,由於各地生活環境差異很大,有的醫療服務設施項目在某些地方可能不是必要的,但在另一些地方則是必要的,如取暖費在北方的寒冷地區就屬必要。對這類醫療服務設施項目是否納入基本醫療保險基金支付範圍,則由各省勞動保障行政部門根據本地區實際予以規定。

36、製定基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準,要重點做好哪些工作?

俗話說“有多少錢,辦多少事”,為保證基本醫療保險基金的合理支出、有效使用,使參保人員獲得切實的基本醫療保障,必須限定相關的服務範圍及標準,其中製定基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準,是城鎮職工基本醫療保險製度順利實施,加強醫療保險基金支出管理的必要措施。

為保證基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準合理、有效,國家有關部門印發了《關於確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準的意見》,要求各地重點做好兩方麵的工作:

一是勞動保障部門在組織製定基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準時,要充分征求財政、衛生、物價、中醫藥管理部門和有關專家的意見。物價部門在組織製定有關收費標準時,要充分征求勞動保障、財政、衛生部門的意見。

二是要加強宣傳,使基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準的有關規定深入人心,家喻戶曉,人人皆知,從而減少就醫時信息不對稱,強化參保人員的費用意識,促進醫、患、保三方製約機製的形成。

37、參保職工如何就醫、購藥,如何按規定支付醫療費用?

按照醫改規定,參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥,也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生的醫療費用,除符合轉診等規定條件外,基本醫療保險基金不予支付。

其次,所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的醫療費用才能由基本醫療保險按規定予以支付。超出以上規定範圍的部分,基本醫療保險將不予支付。

第三,對符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用,要區分是屬於統籌基金支付範圍還是屬於個人帳戶支付範圍。屬於統籌基金支付範圍的醫療費用,也就是屬於統籌基金起付標準以上費用由統籌基金按比例支付,最高支付到“封頂額”為止,這一段的費用個人也要按比例負擔部分醫療費用。而“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。

個人帳戶可以支付門診醫療費用,起付標準以下的醫療費用、統籌基金支付範圍內應由個人按比例支付的那部分醫療費用。個人帳戶也可以支付最高支付限額以上部分的醫療費用。

38、為什麽允許參保人員就診時享有自主選擇醫療服務設施的權利?

全國基本醫療保險製度改革之後,國家陸續出台了一係列配套政策,其中為了保障參保人員就診時的權利,國家有關部門印發了《關於基本醫療服務設施範圍和支付標準的意見》,意見指出,基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門(急)診留觀床位費。其中規定,定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位費支付標準。在安排病房或門(急)診留觀床位時,應將所安排的床位收費標準告知參保人員或其家屬。參保人員可以根據定點醫療機構的建議,自主選擇不同檔次的病房或門(急)診留觀床位。由於床位緊張或其他原因,定點醫療機構必須把參保人員安排在超標準病房時,應首先征得參保人員或家屬的同意。

國家之所以這樣規定,一是有利於在信息不對稱,患者處於被動地位的情況下,保護參保者合理選擇醫療服務設施的權利不受侵害;二是有利於促進醫患雙方相互製約,從而規範醫療服務行為,降低醫療費用,減輕醫療保險基金和個人的負擔。

39、為什麽要堅持“三改並舉”,同步推進醫療保險、醫療衛生、藥品流通體製的改革?

為了加快推進醫療保險製度改革,國務院做出了全麵推進醫藥衛生體製改革的決定,要求“三改並舉、三位一體”推進改革,從而實現用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務,努力滿足城鎮廣大職工群眾基本醫療服務的需要。

國家之所以提出“三改並舉、三位一體”的改革思路,是因為醫療保險製度改革與醫療衛生和藥品流通體製改革密切相關,不可能單項突進。醫療保險製度改革的效應和職工基本醫療需求的實現,最終要通過獲得醫療服務來實現。打個比方,如果把醫療保險籌資比作“蓄水池”,醫療服務支出就是“水龍頭”。如果“水龍頭”開關沒有節製,籌多少錢也不夠花。這不單單是哪個醫院哪個醫生的問題,是整個醫療保險、醫藥衛生體製的問題。但在過去的醫療製度下解決不了這個問題。

同時,醫療保險製度改革對醫藥衛生事業發展和市場規範既是一個動力,也是保障。原來不合理的醫療消費,短期內會刺激醫療機構的收入,但也是一種竭澤而漁的做法。隨著醫療服務的市場化,醫藥衛生事業的健康發展要更多地依靠醫療保險的市場需求和資金支撐。因此,醫療保險、醫療機構和藥品生產與流通,在根本利益上是一致的,在三者關係上是相輔相成的,在改革中必須同步推進,協同配套。進而避免製度間的衝突和政策、管理上的脫節,這也是加快建立城鎮職工基本醫療保險製度的重要條件和難得機遇。

40、為什麽要保持離休幹部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,及如何管理?

我們大家都知道,離休人員、老紅軍為新中國的建立立下了汗馬功勞,是建國功臣,新中國成立後,又為我國社會主義建設作出了貢獻,目前他們年事已高,大多數人疾病纏身。

二等乙級以上革命傷殘軍人,是指在保衛國防安全、參加抗災搶險和社會主義建設中負傷,傷殘等級在二等乙級以上的軍人,他們大多生活不能自理或基本自理,由於身體的傷殘以及引發的疾病,造成醫療負擔較重。

對於離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人,解決他們的生活和醫療問題是政府必須承擔的責任。因此,國務院醫改決定第六條規定,離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,支付確有困難的,由同級人民政府幫助解決。醫療費支付不足部分,由當地人民政府幫助解決。

上述規定,充分體現了黨和政府對離休幹部、老紅軍以及二等乙級以上革命傷殘軍人的關心。在具體管理環節上,為了保證離休人員、老紅軍醫療經費有穩定的來源,既保障他們的醫療待遇,又控製不必要的醫療費用支出,減少浪費,國務院要求各省、自治區、直轄市人民政府製定相應的管理辦法,專款專用、統一管理。

41、為什麽國家對公務員要實行醫療補助?

按照國務院醫改決定,國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上,享受醫療補助政策。對此,國務院辦公廳轉發了勞動保障部和財政部關於實行國家公務員醫療補助的意見,要求在國家公務員參加基本醫療保險的同時,根據原公費醫療實際支出和基本醫療保險籌資水平籌集醫療補助經費,列入財政預算,專門用於補助公務員的醫療費用,包括封頂以上醫療費用、個人自付醫療費用超過一定數額以上的費用和醫療照顧對象的原醫療照顧費用。當然個人也要適當負擔部分費用。享受公務員醫療補助的範圍基本上是原享受公費醫療待遇的人員。

國家對公務員實行醫療補助,是借鑒了國際上的通行做法,更重要的是考慮到我國國家公務員的工作性質和特點。國家公務員是保證國家公務正常運轉,研究製定國家政策並監督國家政策貫徹實施的一支特殊隊伍,必須保證隊伍穩定,高效廉潔,他們的健康問題直接關係到國家機關的運行效率。同時,在我國現實國情下,國家公務員的收入水平還不能提高到應有的水平,對醫療費用的負擔能力有限。因此,為了保證國家公務員的健康水平和國家機關的勤政廉政,保證國家公務員醫療待遇水平不下降,規定對公務員實行醫療補助。

42、基本醫療保險製度對退休人員有哪些方麵的照顧?

國務院醫改決定充分考慮了退休人員的實際情況,對退休人員的醫療待遇實行特殊照顧政策。一是退休人員參加基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費;二是對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

之所以規定退休人員不繳納基本醫療保險費,主要有三個方麵的考慮,一是由社會醫療保險的性質決定的,社會醫療保險要體現互助共濟,健康人幫助生病的人,退休職工一般患病較多,是需要社會照顧的弱勢人群;二是為了均衡企業負擔,為企業提供公平競爭的機會,參與市場競爭;三是考慮到退休人員在以前的工作期間,已經為社會作出了貢獻,退休後收入低,特別是現在已經退休的職工,沒有足夠的用於醫療支出的積累,醫療負擔較重。因此,國務院醫改決定除規定退休職工個人不繳納醫療保險費外,還規定在單位繳費劃入個人帳戶的金額和個人負擔醫療費用的比例方麵給予照顧。

43、為什麽在建立基本醫療保險製度的同時,要發揮補充醫療保險和商業醫療保險的作用?

“多層保障”是為了解決醫療保險之外的醫療費用,滿足不同層次的醫療需求,在建立基本醫療保險的同時,同步建立和發展多種形式的補充醫療保險,逐步建立多層次的醫療保障體係。國務院醫改決定提出,為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平,在參加基本醫療保險的基礎上,作為過渡措施,允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分,從職工福利費中列支,福利費不足列支部分,經同級財政部門核準後列入成本。

國家這樣規定,主要基於幾個方麵的考慮,一是因為基本醫療保險不能通包通攬,而要保障絕大多數職工的基本醫療需求,國家隻能確定一個基本保障的醫療保險製度。另一方麵,為了鼓勵競爭,滿足有不同支付能力的社會群體客觀存在的不同層次的醫療消費需求,也需要鼓勵發展多層次醫療保障體係。

同時,建立多層次醫療保障體係,不僅是國外發展社會保險的成功經驗和一貫做法,也是我國在社會主義初級階段建立市場經濟體製的需要。通過逐步發展和完善以基本醫療保險製度為主體的多層次醫療保險體係,從而切實保障勞動者不同層次的醫療需求,逐步擴大醫療保險覆蓋範圍,進而實現全民醫療保險,也有利於調節社會公平,引導健康儲蓄和消費。

44、如何保障失業職工的醫療待遇?

黨中央、國務院一直非常重視和關心失業職工的生活問題,明確要求各級黨委和政府采取積極措施,切實保障失業職工的基本生活和基本醫療。

我省勞動和社會保障部門根據《中共廣東省委、廣東省人民政府關於解決特困群眾“四難”問題的意見》,下發了《關於城鎮特困職工參加基本醫療保險的意見》,針對下崗、失業人員參加基本醫療保險提出了具體意見。其中規定國有企業下崗職工的基本醫療保險費,包括單位繳費和個人繳費,均由再就業服務中心按當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。失業人員在領取失業保險金期間,按屬地原則參加所在地統籌地區的基本醫療保險,享受相應的基本醫療保險待遇;原由用人單位繳納的醫療保險費改由失業保險基金負擔,原由失業保險基金支付的醫療費和住院醫療費補貼相應取消。

上述政策可以有效減輕失業職工個人負擔,確保了失業職工的基本醫療待遇。

45、如何做好城鎮職工基本醫療保險製度的實施工作?

醫療保險製度改革政策性強,涉及廣大職工的切身利益,關係到國民經濟發展和社會穩定。國務院要求各級政府要切實加強領導,統一思想,提高認識,做好宣傳工作和政治思想工作,使廣大職工和社會各界都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險製度的任務、原則和要求,結合本地實際,精心組織,保證新舊製度的平穩過渡。

同時,各用人單位也應組織員工認真學習醫改規定及有關配套文件,增強法製觀念,按規定積極參加基本醫療保險,按時足額繳納醫療保險費用。廣大職工和退休人員也應學習和了解基本醫療保險的主要政策,自覺執行基本醫療保險的各項政策規定。目前,我省參加基本醫療保險的人數達1300萬人,全省僅4個縣未啟動基本醫療保險。

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